Aanmelding - Smart Senses

Stap 1 van 12

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Voorletters kind(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Jongen

Meisje

Anders

Geboortedatum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Geboorteplaats(Vereist)

Nationaliteit(Vereist)

Nederlands

Anders

Naam moeder(Vereist)

Voornaam

Naam vader(Vereist)

Voornaam

Hoogst genoten opleiding moeder(Vereist)

Hoogst genoten opleiding vader(Vereist)

Beroep moeder(Vereist)

Beroep vader(Vereist)

Is er sprake van echtscheiding?

Nee

Is er sprake van gedeeld gezag?

Nee

Indien ja, ondertekening door beide ouders voor toestemming van de aanmelding noodzakelijk.

Indien geen sprake van gedeeld gezag: Wie is de gezaghebbende ouder?

Moeder

Vader

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Gezinssamenstelling(Vereist)

Naam kind

Voornaam

Geboortedatum

DD dash MM dash JJJJ

Geslacht

Jongen

Meisje

Anders

Naam kind

Voornaam

Geboortedatum

DD dash MM dash JJJJ

Geslacht

Jongen

Meisje

Anders

Naam kind

Voornaam

Geboortedatum

DD dash MM dash JJJJ

Geslacht

Jongen

Meisje

Anders

Naam kind

Voornaam

Geboortedatum

DD dash MM dash JJJJ

Geslacht

Jongen

Meisje

Anders

Naam kind

Voornaam

Geboortedatum

DD dash MM dash JJJJ

Geslacht

Jongen

Meisje

Anders

Komen er ontwikkelings- en/of leerstoornissen voor in de familie en zo ja, bij wie?(Vereist)

Hoe is de relatie tussen uw kind en de andere gezinsleden?(Vereist)

Gebruikt uw kind medicatie?(Vereist)

Naam school(Vereist)

Voornaam

Adres school(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon(Vereist)

Type onderwijs(Vereist)

Huidige groep / klas(Vereist)

Naam leerkracht bo

Voornaam Achternaam

Naam Intern begeleider/Mentor (Indien Voortgezet Onderwijs)

Voornaam Achternaam

Geef hier een korte impressie van uw kind(Vereist)

Hoe ervaart u de opvoeding van uw kind?(Vereist)

Wat is uw hulpvraag?(Vereist)

Beschrijving zo concreet mogelijk het gedrag van uw kind waarover u zich zorgen maakt.(Vereist)

Wat is er al gedaan, door wie en wat was het effect?(Vereist)

Wat verwacht u van Smart Senses?(Vereist)

Waarom zijn de problemen er volgens u en uw kind? Welke mogelijke verklaringen ziet u?(Vereist)

Waren er bijzonderheden tijdens de zwangerschap en/of de bevalling?(Vereist)

Nee

Toelichting op bijzonderheden zwangerschap(Vereist)

Wat was de algemene indruk als baby?(Vereist)

Wanneer begon uw kind met kruipen:(Vereist)

Wanneer begon uw kind met los lopen:(Vereist)

Wanneer begon uw kind met praten:(Vereist)

Wanneer begon uw kind met zindelijkheid:(Vereist)

Waren er bijzonderheden met betrekking tot de spraak- en/of taalontwikkeling van uw kind?(Vereist)

Nee

Spraak- en of taalontwikkeling toelichting

Heeft uw kind logopedie gehad? Zo ja, waarvoor, vanaf welke leeftijd en hoe lang?(Vereist)

Nee

Logopedie toelichting

Waren er bijzonderheden met betrekking tot de motorische ontwikkeling van uw kind?(Vereist)

Nee

Motorische ontwikkeling toelichting

Heeft uw kind fysiotherapie gehad? Zo ja, vanaf welke leeftijd en hoe lang?(Vereist)

Nee

Fysiotherapie toelichting

Zijn er bijzonderheden in de algehele gezondheid van uw kind?(Vereist)

Nee

Algehele gezondheid toelichting

Is uw kind gevoelig of juist ongevoelig voor zintuigelijke informatie?(Vereist)

Nee

Gevoelig / ongevoelig toelichting

Wanneer en hoe leerde uw kind rekenen?(Vereist)

Wanneer en hoe leerde uw kind lezen?(Vereist)

Heeft uw kind een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf bezocht?(Vereist)

Nee

kinderdagverblijf toelichting

Vond u het gedrag van uw kind opvallend in de eerste vier jaar?(Vereist)

Nee

Opvallend gedrag toelichting

Zijn er bijzonderheden ten aanzien van het eet- en/of slaapgedrag van uw kind?(Vereist)

Hoe is de zelfredzaamheid van uw kind?(Vereist)

Hoe zijn de huidige spraak- en taalvaardigheden van uw kind?(Vereist)

Hoe zijn de huidige motorische vaardigheden van uw kind?(Vereist)

Zijn er bijzonderheden in het contact met anderen?(Vereist)

Heeft uw kind vrienden?(Vereist)

Zijn er de afgelopen 3/6 maanden opvallendheden in het gedrag van uw kind?(Vereist)

Was uw kind snel gewend op de basisschool?(Vereist)

Hoe ging / gaat het in de kleuterperiode (groep 1 en 2)?(Vereist)

Hoe ging / gaat het vanaf groep 3?(Vereist)

Hoe voelt uw kind zich momenteel op school en in de klas?(Vereist)

Heeft uw kind ooit één of meerdere groepen gedoubleerd, overgeslagen of twee groepen in één jaar doorlopen?(Vereist)

Is uw kind wel eens van school gewisseld?(Vereist)

Wat doet uw kind na schooltijd? Hoe vaak?(Vereist)

Heeft uw kind hobby’s of bijzondere interesses?(Vereist)

Wat doet uw kind opvallend graag en goed?(Vereist)

Wat doet uw kind opvallend slecht of met tegenzin?(Vereist)

Is uw kind al eerder (psychologisch) onderzocht?(Vereist)

Nee

Eerder onderzocht toelichting

Indien ja, door welke instantie en wanneer? Indien u een verslag van dit onderzoek heeft, graag een kopie van dit verslag opsturen?

Overige bijzonderheden

Geeft u Smart Senses toestemming om gegevens op te vragen bij derden?(Vereist)

Nee

Geven beide ouders/degenen met gezag toestemming voor behandeling of diagnostiek – door Smart Senses(Vereist)

Nee

Op onze website is een toestemmingsformulier in te vullen en te ondertekenen.(Vereist)

Wilt u (beide) als gezaghebbende dit toestemmingsformulier invullen en ondertekenen en digitaal naar ons versturen?

Ja, het toestemmingsformulier is volledig ingevuld, ondertekend en digitaal verstuurd.

Nee

Wij zijn op de hoogte van het privacy beleid van Smart Senses(Vereist)

Ja, wij hebben het Privacy Beleid gelezen en zijn akkoord.

Nee

Wij zijn op de hoogte van de algemene voorwaarden van Smart Senses(Vereist)

Ja, wij hebben de Algemene voorwaarden gelezen en zijn akkoord.

Nee

Naam ouder 1(Vereist)

Voornaam

Handtekening ouder 1(Vereist)

Naam ouder 2(Vereist)

Voornaam

Handtekening ouder 2(Vereist)

CAPTCHA

Aanmeldingen Smart-Senses

Contact

.