Intakeformulier - Smart Senses

Intakeformulier voor ouders

1. Personalia

VoorlettersVoorletters

Roepnaam en AchternaamRoepnaam en Achternaam

GeslachtMaak een keuze

JongenMeisje

GeboortedatumGeboortedatum

GeboorteplaatsGeboorteplaats

NationaliteitMaak een keuze

NederlandsOverig

NationaliteitNationaliteit

Spreekt thuisMaak een keuze

NederlandsOverig

Spreekt thuisSpreekt thuis

2. Gezinsgegevens

Naam moederNaam moeder

Naam vaderNaam vader

Hoogst genoten opleiding moederHoogst genoten opleiding moeder

Hoogst genoten opleiding vaderHoogst genoten opleiding vader

Beroep moederBeroep moeder

Beroep vaderBeroep vader

In het geval van echtscheiding; is er sprake van gedeeld gezag?

JaNee

Indien ja, ondertekening door beide ouders voor toestemming van de aanmelding noodzakelijk.

Indien nee, gezaghebbende ouder

VaderMoeder

AdresAdres

PostcodePostcode

WoonplaatsWoonplaats

TelefoonnummerTelefoonnummer

Geheim nummer?

JaNee

Mobiel nummerMobiel nummer

E-mail adresE-mail adres

3. Informatie gezin

GezinssamenstellingGezinssamenstelling

Plaats in de kinderrij (1-2-3-4-5)Plaats in de kinderrij (1-2-3-4-5)

Gegevens broertjes en zusjes:

Naam 1Naam 1

Geboortedatum 1Geboortedatum 1

Naam 2Naam 2

Geboortedatum 2Geboortedatum 2

Naam 3Naam 3

Geboortedatum 3Geboortedatum 3

Naam 4Naam 4

Geboortedatum 4Geboortedatum 4

Komen er ontwikkelings- en/of leerstoornissen voor in de familie en zo ja, bij wie?

0 /

Hoe is de relatie tussen uw kind en de andere gezinsleden?

0 /

Gebruikt uw kind medicatie?

0 /

4. Huidige school

Naam schoolNaam school

AdresAdres School

PostcodePostcode School

PlaatsPlaats school

TelefoonnummerTelefoonnummer School

Type onderwijs (Montessori, Jenaplan, Type voortgezet onderwijs etc.)Type onderwijs

Huidige groep/klasHuidige groep/klas

Naam leerkracht basisschoolNaam leerkracht basisschool

Naam intern begeleider/mentorNaam intern begeleider/mentor

5. Reden van aanmelding

Geef hier een korte impressie van uw kind.

0 /

Hoe ervaart u de opvoeding van uw kind?

0 /

6. Hulpvraag

Wat is uw hulpvraag?

0 /

Beschrijf zo concreet mogelijk het gedrag van uw kind waarover u zich
zorgen maakt.

0 /

Wat is er al gedaan, door wie en wat was het effect?

0 /

Wat verwacht u van Smart Senses?

0 /

7. Mogelijke oorzaken/verklaringen van de problemen

Waarom zijn de problemen er volgens u en uw kind? Welke mogelijke verklaringen ziet u?

0 /

8. Informatie over de ontwikkeling van uw kind

Waren er bijzonderheden tijdens de zwangerschap en/of de bevalling?Maak een keuze

JaNee

0 /

Wat was de algemene indruk als baby?

0 /

Wanneer begon uw kind met:

KruipenKruipen

Los lopenLos lopen

PratenPraten

ZindelijkheidZindelijkheid

Waren er bijzonderheden met betrekking tot de spraak- en/of taalontwikkeling van uw kind?Maak een keuze

JaNee

0 /

Heeft uw kind logopedie gehad? Zo ja, waarvoor, vanaf welke leeftijd en hoe lang?Maak een keuze

JaNee

0 /

Waren er bijzonderheden met betrekking tot de motorische ontwikkeling van uw kind?Maak een keuze

JaNee

0 /

Heeft uw kind fysiotherapie gehad? Zo ja, vanaf welke leeftijd en hoe lang?Maak een keuze

JaNee

0 /

Zijn er bijzonderheden in de algehele gezondheid van uw kind?Maak een keuze

JaNee

0 /

Is uw kind gevoelig of juist ongevoelig voor zintuigelijke informatie?Zo ja, voor welke zintuigen? Denk aan horen, zien, ruiken, proeven en voelen.

JaNee

0 /

Wanneer en hoe leerde uw kind rekenen?

0 /

Wanneer en hoe leerde uw kind lezen?

0 /

Heeft uw kind een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf bezocht?Indien ja, vanaf welke leeftijd en hoe ging dat?

JaNee

0 /

Vond u het gedrag van uw kind opvallend in de eerste vier jaar?Indien ja, wat viel u op?

JaNee

(denk aan: eenkennig, koppig, prikkelgevoelig, eetgewoontes, slaapbehoefte, zelfstandig, zichzelf goed kunnen vermaken, gemakkelijk, driftig, druk, slecht luisteren, verlegen, bang voor veranderingen, angstig)

Opvallend gedrag

0 /

9. Huidige situatie

Zijn er bijzonderheden ten aanzien van het eet- en/of slaapgedrag van uw kind?

0 /

Hoe is de zelfredzaamheid van uw kind?

(Denk aan wassen, aankleden, opruimen, logeren)

0 /

Hoe zijn de huidige spraak- en taalvaardigheden van uw kind?

(Denk aan: fietsen, zwemmen, vallen, (on)handigheid, soepelheid, tekenen en schrijven)

0 /

Hoe zijn de huidige motorische vaardigheden van uw kind?

(Denk aan: praten in vergelijking tot leeftijdgenoten, begrijpen van wat er wordt gezegd, logisch kunnen (terug) vertellen van een verhaal of gebeurtenis)

0 /

Zijn er bijzonderheden in het contact met anderen?

(Denk aan: ouders, broers, zussen, vrienden, leerkracht)

0 /

Heeft uw kind vrienden?

0 /

Zijn er opvallendheden in het gedrag van uw kind?

(Denk aan: koppig, verlegen, angstig, agressief, rechtvaardigheidsgevoel, sensitief, humor, lusteloos, energiek, creatief, perfectionisme, faalangst, eigenwaarde)

Opvallendheden gedrag

0 /

10. Relevante informatie tijdens de schoolperiode

Was uw kind snel gewend op de basisschool?

0 /

Hoe ging / gaat het in de kleuterperiode (groep 1 en 2)?

0 /

Hoe ging / gaat het vanaf groep 3?

0 /

Hoe voelt uw kind zich momenteel op school en in de klas?

0 /

Heeft uw kind ooit één of meerdere groepen gedoubleerd, overgeslagen of twee groepen in één jaar doorlopen?

Zo ja, wat was hiervan de reden?

0 /

Is uw kind wel eens van school gewisseld?

Indien ja, welke?

0 /

Wat doet uw kind na schooltijd? Hoe vaak?

(Denk aan: buitenschoolse opvang, clubs, thuis)

0 /

Heeft uw kind hobby’s of bijzondere interesses?

0 /

Wat doet uw kind opvallend graag en goed?

0 /

Wat doet uw kind opvallend slecht of met tegenzin?

0 /

11. Overige vragen

Is uw kind al eerder (psychologisch) onderzocht?Indien ja, door welke instantie en wanneer? Indien u een verslag van dit onderzoek heeft, graag een kopie van dit verslag meesturen?

JaNee

Overige bijzonderheden:

0 /

12. Toestemming

Geeft u Smart Senses toestemming om gegevens op te vragen bij derden?

JaNee

Geven beide ouders/degenen met gezag toestemming voor behandeling of diagnostiekdoor Smart Senses?

JaNee

Op onze website is een toestemmingsformulier te downloaden om te ondertekenen.Wilt u dit ondertekend meenemen naar ons eerste contact of voor aanvang van het traject per post opsturen?

JaNee

Wij zijn op de hoogte van het privacyreglement van Smart SensesDeze is te vinden op de website en we zijn hiermee akkoord.

JaNee

Wij zijn op de hoogte van de algemene voorwaarden van Smart SensesDeze is te vinden op de website en we zijn hiermee akkoord.

JaNee

Naam ouder 1Naam ouder 1

Handtekening Ouder 1Ik ga akkoord

Handtekening Ouder 1

Opnieuw

Naam ouder 2Naam ouder 2

Handtekening Ouder 2Ik ga akkoord

Handtekening Ouder 2

Opnieuw

PlaatsPlaats

DatumDatum

Wilt u een kopie ontvangen per e-mail?Indien ja, vul het e-mail adres in waar u een kopie op wilt ontvangen

JaNee

E-mail adresE-mail adres