1 Personalia
2 Gezingegevens
3 Info gezin
4 Schoolgegevens
5 Reden aanmelding
6 Hulpvraag
7 Mogelijke oorzaak
8 Informatie ontwikkeling
9 Huidige situatie
10 Schoolperiode
11 Overige vragen
12 Toestemming
Intakeformulier voor ouders
1. Personalia
GeslachtMaak een keuze
NationaliteitMaak een keuze
Spreekt thuisMaak een keuze
2. Gezinsgegevens
In het geval van echtscheiding; is er sprake van gedeeld gezag?

Indien ja, ondertekening door beide ouders voor toestemming van de aanmelding noodzakelijk.

Indien nee, gezaghebbende ouder
Geheim nummer?
3. Informatie gezin

Gegevens broertjes en zusjes:

Komen er ontwikkelings- en/of leerstoornissen voor in de familie en zo ja, bij wie?

Hoe is de relatie tussen uw kind en de andere gezinsleden?

Gebruikt uw kind medicatie?

4. Huidige school
5. Reden van aanmelding

Geef hier een korte impressie van uw kind.

Hoe ervaart u de opvoeding van uw kind?

6. Hulpvraag

Wat is uw hulpvraag?

Beschrijf zo concreet mogelijk het gedrag van uw kind waarover u zich
zorgen maakt.

Wat is er al gedaan, door wie en wat was het effect?

Wat verwacht u van Smart Senses?

7. Mogelijke oorzaken/verklaringen van de problemen

Waarom zijn de problemen er volgens u en uw kind? Welke mogelijke verklaringen ziet u?

8. Informatie over de ontwikkeling van uw kind
Waren er bijzonderheden tijdens de zwangerschap en/of de bevalling?Maak een keuze

Wat was de algemene indruk als baby?

Wanneer begon uw kind met:

Waren er bijzonderheden met betrekking tot de spraak- en/of taalontwikkeling van uw kind?Maak een keuze
Heeft uw kind logopedie gehad? Zo ja, waarvoor, vanaf welke leeftijd en hoe lang?Maak een keuze
Waren er bijzonderheden met betrekking tot de motorische ontwikkeling van uw kind?Maak een keuze
Heeft uw kind fysiotherapie gehad? Zo ja, vanaf welke leeftijd en hoe lang?Maak een keuze
Zijn er bijzonderheden in de algehele gezondheid van uw kind?Maak een keuze
Is uw kind gevoelig of juist ongevoelig voor zintuigelijke informatie?Zo ja, voor welke zintuigen? Denk aan horen, zien, ruiken, proeven en voelen.

Wanneer en hoe leerde uw kind rekenen?

Wanneer en hoe leerde uw kind lezen?

Heeft uw kind een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf bezocht?Indien ja, vanaf welke leeftijd en hoe ging dat?
Vond u het gedrag van uw kind opvallend in de eerste vier jaar?Indien ja, wat viel u op?

(denk aan: eenkennig, koppig, prikkelgevoelig, eetgewoontes, slaapbehoefte, zelfstandig, zichzelf goed kunnen vermaken, gemakkelijk, driftig, druk, slecht luisteren, verlegen, bang voor veranderingen, angstig)

9. Huidige situatie

Zijn er bijzonderheden ten aanzien van het eet- en/of slaapgedrag van uw kind?

Hoe is de zelfredzaamheid van uw kind?

(Denk aan wassen, aankleden, opruimen, logeren)

Hoe zijn de huidige spraak- en taalvaardigheden van uw kind?

(Denk aan: fietsen, zwemmen, vallen, (on)handigheid, soepelheid, tekenen en schrijven)

Hoe zijn de huidige motorische vaardigheden van uw kind?

(Denk aan: praten in vergelijking tot leeftijdgenoten, begrijpen van wat er wordt gezegd, logisch kunnen (terug) vertellen van een verhaal of gebeurtenis)

Zijn er bijzonderheden in het contact met anderen?

(Denk aan: ouders, broers, zussen, vrienden, leerkracht)

Heeft uw kind vrienden?

Zijn er opvallendheden in het gedrag van uw kind?

(Denk aan: koppig, verlegen, angstig, agressief, rechtvaardigheidsgevoel, sensitief, humor, lusteloos, energiek, creatief, perfectionisme, faalangst, eigenwaarde)

10. Relevante informatie tijdens de schoolperiode

Was uw kind snel gewend op de basisschool?

Hoe ging / gaat het in de kleuterperiode (groep 1 en 2)?

Hoe ging / gaat het vanaf groep 3?

Hoe voelt uw kind zich momenteel op school en in de klas?

Heeft uw kind ooit één of meerdere groepen gedoubleerd, overgeslagen of twee groepen in één jaar doorlopen?

Zo ja, wat was hiervan de reden?

Is uw kind wel eens van school gewisseld?

Indien ja, welke?

Wat doet uw kind na schooltijd? Hoe vaak?

(Denk aan: buitenschoolse opvang, clubs, thuis)

Heeft uw kind hobby’s of bijzondere interesses?

Wat doet uw kind opvallend graag en goed?

Wat doet uw kind opvallend slecht of met tegenzin?

11. Overige vragen
Is uw kind al eerder (psychologisch) onderzocht?Indien ja, door welke instantie en wanneer? Indien u een verslag van dit onderzoek heeft, graag een kopie van dit verslag meesturen?

Overige bijzonderheden:

12. Toestemming
Geeft u Smart Senses toestemming om gegevens op te vragen bij derden?
Geven beide ouders/degenen met gezag toestemming voor behandeling of diagnostiekdoor Smart Senses?
Op onze website is een toestemmingsformulier te downloaden om te ondertekenen.Wilt u dit ondertekend meenemen naar ons eerste contact of voor aanvang van het traject per post opsturen?
Wij zijn op de hoogte van het privacyreglement van Smart SensesDeze is te vinden op de website en we zijn hiermee akkoord.
Wij zijn op de hoogte van de algemene voorwaarden van Smart SensesDeze is te vinden op de website en we zijn hiermee akkoord.
Handtekening Ouder 1Ik ga akkoord
Handtekening Ouder 1
Opnieuw
Handtekening Ouder 2Ik ga akkoord
Handtekening Ouder 2
Opnieuw
Wilt u een kopie ontvangen per e-mail?Indien ja, vul het e-mail adres in waar u een kopie op wilt ontvangen
keyboard_arrow_leftVORIGE
VOLGENDEkeyboard_arrow_right
LinkedIn